Методы раннего и

СВОЕВРЕМЕННОГО ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ.

Раннее выявление

ТУБЕРКУЛЕЗА СРЕДИ ДЕТЕЙ


2020-2021 уч.г.

Российский национальный исследовательский

медицинский университет им.Н.И. Пирогова


Туберкулез


ПОСЛЕДСТВИЯ ПОЗДНЕЙ

ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Прогрессирующее и остропрогрессирующее течение заболевания

Высокий уровень лекарственной устойчивости МБТ Низкая эффективность лечения

Эпидемиологическая опасность для окружения больного

Высокая летальность

Излечение с массивными остаточными изменениями

Высокий риск рецидивов заболевания Переход в хронические формы Высокая инвалидизация







ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА


Диагностика туберкулеза – это верификация диагноза у пациентов, имеющих клинико-рентгенологические признаки

заболевания, сходные с таковыми при туберкулезе


Осуществляется!

МЕДИЦИНСКИМ ПЕРСОНАЛОМ УЧРЕЖДЕНИЙ

ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ:


заболевания.


Доказательная база выявления и

ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ


  1. Современные научные знания:

  2. Современные научные технологии, имеющие I и II уровень приоритетности доказательной медицины

  3. Отечественный и международный опыт по

    диагностике туберкулеза, в том числе отечественный и международный опыт в доантибактериальный

    период

  4. Рекомендации ВОЗ


Доказательные принципы диагностики

ТУБЕРКУЛЕЗА



ГРУППЫ РИСКА

ПО ЗАБОЛЕВАНИЮ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

  1. Контингенты противотуберкулезных диспансеров:

  2. Социальная группа:


  3. Поликлинические группа:


ВАЖНЕЙШИЕ СИМПТОМЫ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

(А.Г.ХОМЕНКО1998)


  1. Подострое или острое начало

  2. Кашель более 3-х недель с выделением мокроты и без нее

  3. Кровохарканье

  4. Боли в грудной клетке

  5. Лихорадка, ночные поты

  6. Потеря массы тела

  7. Умеренный лейкоцитоз, лимфопения, иногда моноцитоз

  8. Патологические изменения на рентгенограмме


«ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ»

ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ДИАГНОЗА ПНЕВМОНИИ(А.Г.ЧУЧАЛИН, 2000)


  1. Острое начало заболевания с лихорадкой.

  2. Появление кашля, гнойной мокроты.

  3. Укорочение перкуторного звука и появление аускультативных признаков пневмонии над пораженным участком легких.

  4. Лейкоцитоз или (реже) лейкопения с нейтрофильным

    сдвигом.

  5. При рентгенологическом исследовании – инфильтрат в легких, который ранее не определялся.

    ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА НА

    ОСНОВАНИИ ТОЛЬКО КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ

    ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕВОЗМОЖНА В

    СВЯЗИ С


Анамнез жизни


Осмотр

Аускультация


Побочные дыхательные шумы: сухие хрипы (свистящие, жужжащие) влажные хрипы (мелко-средне- и крупнопузырчатые) - звучные и незвучные

Крепитация

Шум трения плевры

ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ НАСЕЛЕНИЯ

БСЛЕДОВАНИЮ РАЗ В ГОД

ПОДЛЕЖАТ СЛЕДУЮЩИЕ ГРУППЫ НАСЕЛЕНИЯ:

больных ХНЗЛ, ЖКТ, мочеполовой системы; больные СД;

лица, получающие кортикостероидную, лучевую и цитостатическую терапию;

лица, принадлежащие к социальным группам высокого риска заболевания ТБ (без определенного места жительства, мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы, проживающие в

стационарных учреждениях социального обслуживания);

лица работающие:

в учреждениях социального обслуживания для детей и подростков;

в лечебно-профилактических, санаторно-курортных, образовательных, оздоровительных и спортивных учреждениях для детей и подростков.

-

-

-

-

-

-

-


Внеочередным медицинским осмотрам подлежат:

лица, проживающие совместно с беременными женщинами и новорожденными;

граждане, призываемые на военную службу или поступающие на военную службу по контракту;

лица, у которых диагноз ВИЧ-инфекции установлен впервые.

-

-

-

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА НА ОСНОВАНИИ ТОЛЬКО

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ

СЛОЖНА В СВЯЗИ С ТЕМ, ЧТО

МОЖЕТ НАБЛЮДАТЬСЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПО ЭТИОЛОГИИ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ

КОСВЕННЫЕ

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА


Иммунологические методы диагностики туберкулезной инфекции


Иммунологические диагностические методы


IV тип иммунологических реакций (ГЗТ)

Иммуноферментный анализ



туберкулин

Аллерген

туберкулезный рекомбинантн ый


T – SPOT –

TB


QuantiFERO

N-TB


ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА


Диагностический тест, направленный на определение

специфической сенсибилизации

организма к МБТ


Чувствительность носит замедленный

ХАРАКТЕР, СПЕЦИФИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ

проявляется спустя 24-72 часа- называется –гиперчувствительностью замедленного типа ( ГЗТ)

Возникновение специфической ответной реакции на туберкулин возможно лишь при сенсибилизации организма

МИКОБАКТЕРИЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗА.


1892 ГОД ГЕНРИХ ГЕРМАН РОБЕРТ КОХ ОБЪЯВИЛ О ПОЛУЧЕНИИ

ЛЕКАРСТВА ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

наличие неспецифической аллергичности в отношении чуждеродного белка при АКТ привело к его замещению PPD


ОЧИЩЕННЫЙ ТУБЕРКУЛИН (ППД) –

PURIFIED PROTEIN DERIVATIVE – (PPD)


При массовой туберкулинодиагностике

ПРИМЕНЯЮТ ТОЛЬКО ЕДИНУЮ

внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении (готовая форма)


Проба МАНТУ с 2 ТЕ очищенного туберкулина в стандартном

РАЗВЕДЕНИИ



проводят с 6-ти месячного возраста раз в

полгода до получения ребенком прививки БЦЖ;

Осмотр

Пальпация






ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ

ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ Полное отсутствие

инфильтрата (папулы)

или гиперемии при наличии уколочной реакции

(0-1 мм)

СОМНИТЕЛЬНАЯ Инфильтрат размером 2-4

мм или только гиперемия любого размера без инфильтрата

ПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ Инфильтрат диаметром 5

мм и более


ТРАКТОВКА ПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ


Нормэргическая

реакция

Дети – 5 -16 мм

Взрослые – 5 – 20 мм

Гиперэргическая реакция

Дети - инфильтрат 17 мм и более (взрослые – 21 мм), а также везикуло-

некротические реакции независимо от размера инфильтрата с

лимфангоитом


Туберкулинодиагностика сыграла огромную положительную роль в выявлении туберкулезной

ИНФЕКЦИИ, НО


Применение кожного теста

«Диаскинтест®» в клинической практике регламентировано



ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ КОЖНОГО ТЕСТА «ДИАСКИНТЕСТ®» В

КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ



Диаскинтест

(приложение к приказу МЗ РФ №109)

превышает 100 на мм3, выявляемость туберкулеза при помощи Т-СПОТ остается очень высокой.


ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННЫЙ СБОР АНАМНЕЗА

Выявление источника инфекции:

По прямым признакам - есть указание на наличие больного туберкулезом в окружении пациента

По косвенным признакам - наличие кашляющих лиц в окружении пациента; наличие в семье: случая смерти от легочного заболевания; пожилых людей с остаточными посттуберкулезными изменениями; лиц, освобожденных из ИТУ, страдающих

алкоголизмом, наркоманией; временно

проживающих в семье из регионов не благополучных по туберкулезу

ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ

КОСВЕННЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ КРИТЕРИЕВ ТУБЕРКУЛЕЗА

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ

ПРИЗНАКИ


ТУБЕРКУЛЕЗ

НЕТУБЕРКУЛЕЗН ЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


КОНТАКТ С БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ


46%


5%

ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ТУБЕРКУЛИНОВОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ («ВИРАЖ», НАРАСТАНИЕ)


68%


41%


ГИПЕРЕРГИЧЕСКАЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К

ТУБЕРКУЛИНУ


38%


11%



МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ДИАГНОСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

Микроскопия мазка 3х кратно


Посев диагностического материла


Для исследования может быть

использован любой диагностический материал

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА



МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ


ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ


МИКРОСКОПИЯ МАЗКА,

ОКРАШЕННОГО ПО ЦИЛЮ-НИЛЬСЕНУ

100 тыс. микробных клеток в 1 мл материала


БАКТЕРИОСКОПИЯ МАЗКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДОВ

ОБОГАЩЕНИЯ (ФЛОТАЦИЯ, ОСАДОК)

1 тыс.–10 тыс. микробных клеток в

1 мл материала



ЛЮМИНЕСЦЕНТНАЯ МИКРОСКОПИЯ

500–1000 микробных

клеток в 1 мл материала


КУЛЬТУРАЛЬНЫЙ МЕТОД (ПОСЕВ НА ПЛОТНЫЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ, ЖИДКИЕ ПИТАТЕЛЬНЫЕ СРЕДЫ BACTEC MGIT 960)


20–100 микробных клеток в 1 мл материала




Прямая микроскопия по Цилю – Нельсену



Люминесцентная бактериоскопия


ЦИТО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Используется любой диагностический материал


Цито-гистологическая картина

соответствующая туберкулезному воспалению


Направление в туберкулезный стационар


Легкое на разрезе (макропрепарат)


Селезенка на разрезе (макропрепарат)


Гранулема




ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

ТУБЕРКУЛЕЗА

легких


МЕДИАСТИНОСКОПИЯ


Хирургическая процедура, позволяющая провести исследование органов и тканей средостения, определяемого как анатомическое пространство между

двумя лѐгкими, включающее сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод и лимфатические узлы.


Медиастиноскопия применяется для диагностики воспалительных заболеваний легких (саркоидоз, туберкулез), а также опухолей средостения, таких как лимфома.

При раке лѐгкого медиастиноскопия помогает обнаружить

злокачественные клетки в лимфатических узлах средостения.


ТОРАКОСКОПИЯ

Осмотр поверхности легких и

плевральной полости в диагностических и лечебных целях.

Для выполнения процедуры применяются миниатюрные камеры и специальные инструменты, вводимые в грудную полость через несколько небольших отверстий в грудной клетке.

Позволяет провести биопсию различных участков ткани без необходимости в большом хирургическом разрезе.

Используется для выявления избыточной жидкости в

плевральной полости, для диагностики заболеваний плевры, перикарда (околосердечной сумки), средостения, а также для удаления небольших опухолей легких и средостения в

определѐнных случаях.

Применяется также при хирургическом лечении рецидивов спонтанного пневмоторакса.


Список основной литературы:



1

Фтизиатрия (учеб. высш. проф.

образования)

Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В.

ОАО Москва: Медицина, 2013

2

Фтизиатрия (учебник )

В. Ю. Мишин (и др.)

Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2014

3

Фтизиопульмонология:

(учебник для мед. вузов)

В. Ю. Мишин, Ю.

Г. Григорьев, А. В.

Митронин и др.

Москва: ГЭОТАР-

Медиа, 2010

4

Лекции по

фтизиопульмон ологии : (учеб. пособие

Мишин В.Ю. (и

др.)

Москва:

Мед. информ. агентство, 2006

5

Туберкулез у

детей и подростков (руководство)

Под редакцией

О.И. Король М.Э. Лозовской

Питер,

Спутник врача 2005